אבחנה ומדדים פרוגנוסטיים

בדיקות מעבדה
שינויים משמעותיים נצפים בבדיקת הדם הפריפרי ובמח העצם, הן בספירת התאים והן במבנה שלהם.
בספירת הדם הפריפרי בתחילת המחלה יכולה להיות ירידה בספירה בשורת תאים אחת (אנמיה, תרומבוציטופניה או נויטרופניה), או בי-ציטופניה (ירידה בספירה בשתי שורות תאים) ופנציטופניה (ספירה ירודה בשלוש השורות בשלב מתקדם).

• אנמיה – אנמיה בדרגות חומרה שונות, בדרך כלל מקרוציטית (נפח תאים אדומים גבוה fL100 MCV >) עם מבנה אובאלי. אוכלוסיית התאים האדומים מורכבת פעמים רבות משתי אוכלוסיות: אוכלוסיה בריאה של תאים תקינים או קטנים היפוכרומיים, יחד עם אוכלוסיה של תאים מקרוציטים. צביעה מנוקדת בזופילית נצפית לעיתים בתאים האדומים.
• נויטרופניה - בדרגות חומרה שונות. שכיח לראות שינויים מבניים בנויטרופילים. נצפים: נויטרופילים עם גרעין שאינו משונץ כלל או משונץ לשני חלקים (pseudo–Pelger-Huet abnormality) או היפר-סגמנטציה של הגרעין (6-7 אונות) בדומה לאנמיה מגלובלסטית. הפרעות בגרנולציה מחסר מוחלט בגרנולות או הופעה פתולוגית שלהן(Dohle bodies) .
• תרומבוציטופניה- ירידה בספירת הטסיות, לעיתים נדירות נצפית עליה, עם הפרעות מבניות בגודל ובמראה הציטופלסמה, כמו טסיות ענקיות היפוגרנולריות וחלקי מגהקריוציטים.

מח העצם - במרבית המקרים, מח העצם עשיר עם שינויים דיספלסטיים בשלוש השורות. מיעוט החולים יכול להופיע עם מח עצם דל, במקרים אלה יש חפיפה עם אנמיה אפלסטית. פיברוזיס במח העצם יכול לבלבל עם MPD.

• שינויים דיספלסטים אופייניים בשורה האדומה (dyserythropoiesis) דומים לשינויים הנצפים בחסר בוויטמין 12-B ופולט, עם הופעה של הבשלה לא תואמת של הגרעין והציטופלסמה. שינויים אחרים יכולים להיות תאים אדומים דו-גרעיניים או יותר, והופעה של סידרובלדסטים במבנה טבעתי (iron accumulation in the mitochondria).
• שינויים בשורה הלבנה (dysmyelopoiesis) - ריבוי שורה לבנה עם עליה בספירת התאים הצעירים ה-myeloblasts, אך בשונה מלאוקמ יה נצפית עליה גם בספירת שלבי הביניים myelocyte and metamyelocyte. הפרעות במבנה ובהבשלה עם הופעת צורות pseudo-Pelger נצפים גם במח העצם.
• הפרעות בהבשלת המגהקריוציטים-  (dysthromobopoiesis) הופעת מגהקריוציטים עם מיעוט גרעינים והנצה של טסיות ענקיות.

שינויים ציטוגנטיים- שינויים ציטוגנטיים בתאי מח העצם מציינים מוטציה לשורה של תאים עם הפרעות כרומוזומליות ב-48-64% מהמקרים. בשימוש בשיטות בעלות רגישות גבוהה FISH, מוצאים הפרעות אף ב- 79% מחולי MDS. השינויים הציטוגנטיים הם קלונליים וכוללים 5q-, מונוזומיה7 או 7q-, טריזומיה 8 (+8), והפרעות רבות נוספות, פחות שכיחות. הפרעה ציטוגנטית בודדת, פרט לכרומוזום 7, מנבאת בדרך כלל פרוגנוזה טובה.
ממצאים היסטולוגיים- השילוב של הופעת שינויים דיספלסטיים בדם פריפרי עם דיספלזיה בשלוש השורות ומח עצם עשיר ללא חסר של ויטמינים, הוא אבחנתי ל-MDS. הופעת שנויים כרומוזומליים אופייניים תומכים באבחנה ויכולים לקבוע את הפרוגנוזה.
שלבי המחלה- כיוון שהופעת המחלה בחולי MDS אינה אחידה וכך גם המהלך הקליני, יש חשיבות לחלוקת החולים לשלבים לפי הפרוגנוזה הצפויה להתאמת הטיפול לחומרת המחלה. קבוצה בינלאומית של המטולוגים French-American-British (FAB) Cooperative Group חילקה את המחלה לחמש תת-קבוצות שמבדילה אותן מ-AML. שינויים במבנה (dysplastic change) נמצאים בכל תת-הקבוצות. לאחרונה, נעשה עדכון נוסף לאבחנה ע"י ה- WHO, כמפורט בטבלה.
 

FAB	WHO
RA (<5% blasts)	RA Refractory cytopenia with multilineage dysplasia MDS-unclassified MDS with isolated del (5q)
RARS (<5% blasts plus >15% ringed blasts)	RARS Refractory cytopenias with multilineage dysplasia and ringed sideroblasts
RAEB (5-20% blasts)	RAEB-1 (5-9% blasts) RAEB-2 (10-19% blasts)
RAEB-T (21-30% blasts)	Acute myeloid leukemia (>20% blasts)

CMML in the FAB classification requires an actual monocyte count of more than 1000/L with trilineage dysplasia. WHO classifies CMML into the following :

• Juvenile and proliferative CMML under MDS/MPDs have more than 13,000/L monocytes plus splenomegaly
• CMML under MDS is limited to monocytosis of less than 13,000/L with trilineage dysplasia

לצורך החלטה על טיפול, החלוקה של FAB לא היתה מספקת, ולכן נוספו מדדים בינלאומיים הנקראים International Prognostic Scoring System (IPSS) for MDS. המדדים מפורטים בטבלה.

Prognostic Variable	0 Points	0.5 Points	1 Point	1.5 Points	2 Points
Bone marrow blasts, %	<5	5-10	…	11-20	21-30
Karyotype*	Good	Intermediate	Poor	…	…
Cytopenias	0/1	2/3	…	…	…

*Good is no abnormality (46,XX or 46,XY), -Y, del(5q), del(20q); intermediate is other abnormalities, such as trisomy 8 (+8); and poor is complex (33 abnormalities or chromosome 7 abnormality, ie, 7q- or -7).

• הסמן הפרוגנוסטי הראשון הינו מספר הבלסטים במח העצם. כל עליה של 10% מעל לסף, שווה לחצי נקודה.
• מספר הציטופניות נאמדות בנוכחות 2-3 מהן, ונחשבות חצי נקודה. מצב ללא ציטופניה או רק אחת נחשב סמן פרוגנוסטי טוב.
• סכום הניקוד קובע את שלב המחלה של החולה:
• נמוך-  0
• בינוני 1- 0.5-1
• בינוני 2- 1.5-2
• גבוה -  יותר או שווה 2.5

בגרף מתואר היחס בין המדדים הפרוגנוסטיים ,IPSS להישרדות חולי MDS .ההבדל בהישרדות בין הקבוצות היה משמעותי סטטיסטית.